Documento congiunto AAROI - SIAARTI - SIMSI sulla efficacia della Ossigeno Terapia Iperbarica

Contro il pericolo di una informazione scorretta

Sono trascorsi 30 anni da quando Boerema sancì l’uso clinico della Ossigeno Terapia Iperbarica (OTI) dopo aver efficacemente trattato, con assoluto successo, la gangrena gassosa. 

Da allora in Italia ed all’Estero molta strada ha fatto la OTI assurgendo a dignità universitaria, di insegnamento e di cattedra. Questi sono ricompresi nelle Scuole di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione ed in Medicina delle Attività Subacquee 

Società scientifiche nazionali, europee, americane, asiatiche ed australiane si sono affiancate a società ed iniziative internazionali quali l’International Society of Hyperbaric Medicine (ISMM), l’Underwater and Hyperbaric Medical Society (UHMS) e l’European Consensus Hyperbaric Medicine (ECHM). 

Nel nostro paese, sul versante istituzionale, in considerazione delle diffuse segnalazioni di patologie che potevano trarre beneficio dall’OTI, nel 1988 il Consiglio Superiore di Sanità (CSS) esprimeva il parere che le Camere Iperbariche potessero trovare collocazione anche in strutture extraospedaliere private. 

E nel 1992, in una circolare indirizzata agli Assessorati Regionali competenti, il Ministero della Sanità testualmente raccomandava: "Questo Ministero, rilevata l’importanza che le Camere Iperbariche hanno acquisito nel tempo e tenuto conto delle ampie possibilità d’impiego a scopo terapeutico consentite da tecnologie mediche sempre più sofisticate e approfondite, ha affrontato la problematica dell’OTI già da alcuni anni. E’ importante rilevare che tale tipo di trattamenti è riconducibile a precisi criteri farmacologici basati sul rapporto dose/effetto, in relazione alla pressione di esercizio e al tempo di esposizione. Esso trova elettiva indicazione in quattro situazioni principali: 

difetto d’ossigenazione tissutale per carenza o incapacità funzionale dell’emoglobina. 
ripristino della diffusione d’ossigeno dal letto vascolare capillare alle cellule tissutali, in caso di ischemia o edema. 
attivazione degli effetti vasomotori correlati ad ipossia o ipercapnia. 
attivazione di meccanismi batteriostatici o battericidi.

Due sono i grandi settori di applicazione della terapia di che trattasi, quello della emergenza e quello della routine, da cui derivano diverse modalità di intervento ... omissis".

L’obbligo di supportare l’impiego della OTI con evidenze scientifiche sempre più rigorose e controllate ha portato alla organizzazione negli ultimi 4 anni di tre Consensus Conferences: la prima presso la Università di Lille, nel settembre del 1994, dedicata alle indicazioni iperbariche, la seconda a Milano, nel settembre del 1996, dedicata alla ischemia post traumatica degli arti e la terza a Londra, nel dicembre del 1998, dedicata al piede diabetico. 

Esaurienti verifiche, anche nel caso delle indicazioni più estensive, sono venute dagli studi condotti sull’animale e sui modelli di laboratorio. Per queste indicazioni, purtroppo, numericamente insufficienti sono invece gli studi epidemiologici e le sperimentazioni cliniche metodologicamente corretti. 

Quindi prescindendo dalle indicazioni licenziate del Consiglio Superiore della Sanità per le quali unanimamente l’efficacia dell’OTI si riconosce sufficientemente documentata, anche in carenza di trials randomizzati, nel caso delle altre indicazioni, si deve comunque riconoscere che le caratteristiche epidemiologiche, di condizioni sostanzialmente rare, rendono oggettivamente ardua la conduzione di un programma di sperimentazione ineccepibile. 

Studi multicentrici potrebbero reclutare casistiche sufficienti per produrre dati probanti sulla validità della metodica terapeutica. In questo senso va indirizzato l’impegno propositivo delle Società scientifiche.

Gli studi osservazionali, non alternativi rispetto alle modalità di validazione scientifica della metodica terapeutica, potranno certamente fornire importanti informazioni epidemiologiche e statistiche sull’andamento di alcune patologie. 

Il recente tragico incidente del Galeazzi di Milano ha trascinato alla facile tentazione di demonizzare l’OTI. 

Si corre il rischio di aprire una sorta di pericolosa caccia alle streghe, con la Stampa in veste di cacciatore e l’opinione pubblica quale terreno di battuta. Come in tutte le manifestazioni eccessive sussiste il pericolo, per i malati, di perdere una reale opportunità terapeutica.

In conclusione, si può riconoscere che, rispetto alla totalità delle indicazioni per le quali è stata ventilata la OTI, le informazioni scientifiche da una parte non ammettono di confermare senza riserve la sua efficacia, dall’altra non consentono di escluderla in toto. 

Proprio il limitato numero di studi sperimentali aliena la possibilità di emettere un giudizio definitivo.

Perciò è fondamentale che gli operatori del settore si facciamo carico delle sperimentazioni multicentriche riconoscendole come l’unico percorso per accreditare scientificamente l’OTI. per la quale gli studi osservazionali sono utili a documentarne l’efficacia. 

In tale contesto ci sembra corretto pubblicizzare e confermare le indicazioni, suggerite dal Consiglio Superiore di Sanità che hanno visto ben 6 Anestesisti Rianimatori quali componenti del Gruppo di Studio per l’OTI voluto dal Ministro della Sanità. Queste riconoscono nell’intossicazione da CO, nella malattia da decompressione e nell’embolia gassosa arteriosa le sole condizioni per le quali vi è sufficiente evidenza scientifica e quindi il loro trattamento con OTI è a carico del Servizio Sanitario Nazionale. 

Per le altre patologie (infezioni necrosanti progressive, osteomielite cronica refrattaria, ischemia acuta traumatica, sindrome compartimentale, lesioni radionecrotiche, innesti cutanei e lembi muscolo-cutanei compromessi) si conferma, affinché le prestazioni OTI siano anch’esse a carico del Servizio Sanitario Nazionale, l’opportunità e l’impegno di applicare gli specifici protocolli controllati o di ricerca per acquisire ulteriori informazioni circa l’efficacia della terapia.