Ulcere Diabetiche

Grilli e coll. dell’Unità di valutazione degli interventi sanitari e Centro Cochrane italiano (Laboratorio per la ricerca sui servizi sanitari dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri di Milano) hanno condotto una ricerca finalizzata alla identificazione di studi clinici controllati che valutassero l’efficacia clinica dell’OTI utilizzando la strategia di ricerca della Cochrane Collaboration (29). Sono stati esclusi gli studi su animali e consultate banche dati come Medline ed Embase; la valutazione metodologica è consistita nell’analisi di aspetti inerenti la validità interna  (disegno ed analisi) ed esterna (generalizzabilità dei risultati) di ciascuno studio identificato come rilevante. Fino al 1998 sono stati considerati e analizzati due studi clinici randomizzati riguardanti il trattamento del piede diabetico, uno realizzato da Doctor N. e coll. nel 1992 (30), l’altro da Faglia E. e coll. nel 1996 (31); in questi studi l’efficacia della terapia iperbarica è stata valutata in termini di riduzione della necessità di amputazioni maggiori (sopra e sotto il ginocchio) e minori (limitate al piede) degli arti inferiori. Nessuno dei due studi, per motivi etici, è stato condotto in doppio cieco.

Lo studio di Faglia è strutturalmente meglio congeniato e considera due gruppi di pazienti omogenei, ospedalizzati per la presenza di una lesione cutanea diabetica grave (grado 2-4 di Wagner); l’uno sottoposto ad OTI (35 pazienti), l’altro trattato solo con medicazioni e terapia medica e chirurgica convenzionale (33 pazienti). L’end point dello studio è la “conservazione dell’estremità”; i risultati sono distinti in base all’entità dell’amputazione: nessuna amputazione, amputazione minore (dita del piede o del metatarso) e amputazione maggiore (sopra o sotto il ginocchio). Quindi è considerato successo la risoluzione completa dell’ulcera senza ricorso all’amputazione o con l’eventuale necessità di un’amputazione minore; fallimento terapeutico è considerato invece la necessità di un’amputazione maggiore. Nel gruppo trattato con una media di 38±8 trattamenti in camera iperbarica, l’8,6% dei pazienti (3/35) ha subito un’amputazione dell’arto inferiore interessato dalla lesione. Nel gruppo controllo, non trattato con OTI, il 33% dei pazienti (11/33) è stato sottoposto ad amputazione maggiore. La differenza fra i due gruppi è significativa (p=0,016). Nei pazienti trattati con terapia iperbarica la pressione parziale di ossigeno, valutata con pTcO₂, è aumentata significativamente (14±11,8 mmHg) rispetto al gruppo di controllo (5,0±5,4 mmHg). Gli Autori concludono che l’OTI, nell’ambito di un approccio terapeutico intensivo multidisciplinare, è efficace nel ridurre le amputazioni maggiori nei pazienti diabetici con grave ulcera al piede su base prevalentemente ischemica.

L’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) ha stabilito con la 1° Conferenza di Consenso Europea sulla Medicina Iperbarica  (Lille,Francia,1994) l’OTI è raccomandata (raccomandazione di tipo 2) nelle lesioni ischemiche diabetiche (ulcere o gangrena) senza possibilità di rivascolarizzazione o dopo rivascolarizzazione in presenza di ischemia critica cronica come definita dalla conferenza di consenso europea sull’ischemia critica , se pTcO2 > 100 mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, 100% O2). L’ECHM nella 4° Conferenza di Consenso sull’uso dell’OTI nel  Piede Diabetico (Londra,1999) , indica l’OTI nei pazienti con ulcere di grado 3-5 Wagner trattati senza successo con le terapie usuali e con rischio di amputazione,  con  una pTcO₂  perilesionale >20 mmHg e con una pressione sistolica alla caviglia > 40 mmHg.

La Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care della American Diabetes Association (Boston, USA, 1999), pur riconoscendo la mancanza di studi randomizzati sull’uso dell’OTI nel piede diabetico neuropatico, riconosce l’evidenza di risultati positivi in un selezionato gruppo di pazienti con ulcere ischemiche gravi, a rischio di amputazione e non responsive ad altri trattamenti, soprattutto se non rivascolarizzabili (32).

 Raccomandazioni SIMSI

 A. - E’ necessario attuare lo studio vascolare dell’ulcera diabetica con adeguato iter diagnostico, prima di avviare il paziente all’OTI.

 B. - E’ necessaria la valutazione di una possibile rivascolarizzazione chirurgica .

 C. - L’OTI è indicata elettivamente nelle ulcere diabetiche ischemiche in presenza di un flusso ematico efficace (PA Sist. alla caviglia>40 mmHg).

 D. - L’ossimetria transcutanea guida alla corretta applicazione dell’OTI. Una pTcO_{2 basale} >20mmHg risulta essenziale per l’indicazione all’OTI.

 E. - L’OTI è elettiva nelle ulcere diabetiche ischemiche gravi (grado 3-5 Wagner) con alto rischio d’amputazione.

 F. - La gangrena umida deve essere trattata con urgenza con OTI (anche prima di una possibile rivascolarizzazione) .

 G. - L’OTI assume solo un ruolo adiuvante nell’ulcera neuropatica.

 Indicazioni nella pratica clinica

ú         Ulcere ischemiche in cui l’ischemia è stata corretta (paziente rivascolarizzato) ma persiste ipossia perilesionale (pTcO₂<40mmHg, PA Sist. alla caviglia>40 mmHg),  quindi:

ú         Ulcere ischemiche nel paziente in attesa di rivascolarizzazione quindi:

ú         Ulcere ischemiche nel paziente, con steno-ostruzioni periferiche, non  operabili per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (ulcera stadio 2-4 Wagner, con pTcO₂ basale >20 mmHg, , PA Sist. alla caviglia<40 mmHg),  quindi ulcere apicali, con grave perdita di sostanza, gangrena diabetica umida o vaste ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati,  ma:

 ú         Ulcere ischemiche-gravemente ipossiche nel paziente, con steno-ostruzioni periferiche, non  operabile  per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (ulcera stadio 2-4 Wagner, con pTcO₂ basale <20 mmHg,  pressione alla caviglia <40 mmHg),  quindi ulcere apicali, con grave perdita di sostanza, gangrena diabetica umida o vaste ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati,  ma

e. Ulcere cutanee per deiscenza del moncone (infezione o ipossia)

f. ulcere neuropatiche non ischemiche