Ulcere Ischemiche

Il trattamento elettivo delle ulcere arteriopatiche è la rivascolarizzazione chirurgica degli arti inferiori. Tuttavia, l’OTI può essere efficace in casi selezionati quando la rivascolarizzazione non condice alla risoluzione delle lesioni ischemiche. In alcuni casi prepara ad un successivo tentativo di innesto cutaneo.

L’European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) ha stabilito con la 1° Conferenza di Consenso Europea sulla Medicina Iperbarica (Lille,Francia,1994) l’OTI è raccomandata (raccomandazione di tipo 2) nel paziente con patologia arteriosa ostruttiva in presenza di ischemia critica cronica, come definita dalla conferenza di consenso europea sull’ischemia critica, se pTcO2 >50 mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, 100% O2).

Il Gruppo di studio sulle arteriopatie periferiche della SIAPAV (Società Italiana di Angiologia e Patologia Vascolare) ritiene l’OTI di supporto e indicata per accelerare la guarigione di lesioni trofiche in pazienti già sottoposti a trattamenti farmacologici e/o chirurgici adeguati alla malattia vascolare periferica o nella preparazione al trattamento chirurgico in pazienti con sovrainfezioni destinati all’impianto di una protesi vascolare (raccomandazione 22).

Raccomandazioni SIMSI

A. - E’ necessario attuare lo studio vascolare dell’ulcera arteriopatica con adeguato iter diagnostico, prima di avviare il paziente all’OTI.

B. - E’ necessaria la valutazione di una possibile rivascolarizzazione chirurgica .

C. - L’OTI è indicata elettivamente nelle ulcere arteriopatiche in presenza di un flusso ematico efficace (PA Sist. alla caviglia>40 mmHg).

D. - L’ossimetria transcutanea guida alla corretta applicazione dell’OTI. Una pTcO_{2 basale}>10mmHg risulta essenziale per l’indicazione all’OTI.

E. - L’OTI è elettiva nelle ulcere arteriopatiche con alto rischio d’amputazione.

F. - L’OTI è indicata in pazienti con ulcere sovrainfette destinati all’impianto di una protesi vascolare nella preparazione al trattamento chirurgico di rivascolarizzazione.

Indicazioni nella pratica clinica

ú Ulcere ischemiche in cui l’ischemia è stata corretta (paziente rivascolarizzato) ma persiste ipossia perilesionale (pTcO₂<40mmHg, PA Sist. alla caviglia>40 mmHg) quindi:

ulcere apicali (dita, deiscenza di precedenti amputazioni minori)

ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati in cui la pTcO₂sia <40mmHg

ú Ulcere ischemiche nel paziente in attesa di rivascolarizzazione quindi:

pazienti con ulcere sovrainfette destinati all’impianto di una protesi vascolare nella preparazione al trattamento chirurgico di rivascolarizzazione

ú Ulcere ischemiche nel paziente non operabile per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (con pTcO₂ basale >20 mmHg, , PA Sist. alla caviglia<40 mmHg),quindi ulcere apicali (dita, deiscenza di precedenti amputazioni minori), ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati in cui la pTcO₂sia <40mmHg, ma:

con flusso sostenuto da circoli collaterali emodinamicamente validi o in pazienti infusi con prostanoidi o impiantati con elettrostimolatore midollare.

ú Ulcere ischemiche-gravemente ipossiche nel paziente, con steno-ostruzioni periferiche, non operabili per ragioni legate alle condizioni cliniche generali o a problematiche tecniche (pTcO₂ basale <20 mmHg, pressione alla caviglia <40 mmHg), quindi ulcere apicali (dita, deiscenza di precedenti amputazioni minori), ulcere in attesa di innesti cutanei dermo-epidermici o impianti bioingegnerizzati in cui la pTcO₂sia <40mmHg, ma:

in tal caso è possibile attuare l’oxygen challange, che consiste nella respirazione di ossigeno puro (FiO₂=100%) in condizioni di normo o iperbaria. L’OTI non è indicata qualora i valori di pTcO₂durante il challange test risultino rispettivamente <10 mmHg o <50 mmHg

ú Ulcere cutanee per deiscenza del moncone (infezione o ipossia)

in pazienti non operabili precedentemente sottoposti ad amputazione maggiore