REGIONE
LOMBARDIA
DELIBERA
NR. VI / 34873 - SEDUTA DEL 27 FEBBRAIO 1998
Presidente: Roberto Formigini
Presenti gli assessori regionali:
Vice presidente: Alberto Zorzoli
Milena Bertani
Francesco Fiori
Franco Nicoli Cristiani
Giorgio Pozzi
Giuliano Sala
Marzio Tremaglia
Con l'assistenza del Segretario: Dott. Maurizio SALA.
Su proposta dell'Assessore: Carlo BORSANI.
OGGETTO:
Approvazione delle linee guida per la gestione delle camere iperbariche
collocate in ambienti sanitari pubblici e privati.
Il dirigente del Servizio proponente: Dr. Vittorio CARRERI.
Il Direttore Generale: Dr. Renato BOTTI.
Premessa.
Il presente documento costituisce una prima linea guida per la
prevenzione degli incidenti nelle camere iperbariche.
Si sottolinea come le indicazioni possano mutare nel corso degli
anni in seguito ad avanzamenti delle conoscenze e delle tecnologie
e pertanto si ritiene occorra prevedere una revisione critica
del presente presente documento almeno con cadenza annuale.
Il documento si prefigge di ridurre il rischio sempre presente
stante le modalità operative necessarie per la cura che
prevedono l'impiego di ossigeno puro (a livello degli erogatori)
in ambiente a pressione modificata (in genere da 1,17 a 1,77 bar).
Il documento si prefigge di agire sulle cause e concause che possono
innescare un incidente in ambiente iperbarico sulla base della
documentazione disponibile in letteratura ponendo inoltre le basi
per una revisione critica delle tipologie da trattare e le modalità
di costruzione delle camere iperbariche, nonché dei requisiti
degli ambienti.
Si intende cioè in prima istanza agire su quegli elementi
internazionalmente riconosciuti quali fonti di rischio attivando
procedure consone a mantenerli quanto possibile bassi e sotto
controllo operativo. Infatti è risaputo che è la
combinazione di: presenza e abbondanza di materiali e oggetti
infiammabili e costituenti combustibile, elevate concentrazioni
di ossigeno (anche puntuali nella camera), apparecchiature elettriche
difettose (anche gli impianti elettrici interni), l'inadeguatezza
dei sistemi antincendio, e la mancanza di vigilanza per escludere
l'introduzione di sorgenti di innesco nelle camere che determinano
una elevata probabilità di accadimento di incidenti a decorso
incontrollabile e con conseguenze fatali. Tali fatti sono ben
evidenziati nel recente studio di Sheffield e Desautels del settembre
1997 avente per oggetto gli incidenti negli ultimi 73 anni (Undersea
and Hyperbaric Medicine, Vol. 24(3), sept. 1997, 153-164).
Sono inoltre già presenti nelle indicazioni dei VV.FF.
Statunitensi riviste nel 1990 (NFPA code 99; NFPA code 53M) e
successivamente nel 1996 (NFPA code 99).
Pertanto il seguire le norme riportate di seguito non solleva
il diretto responsabile ai sensi del Decreto Legislativo 626/94
dal dover effettuare la valutazione del rischio ai sensi dell'art.
4 evidenziando per i casi specifici le singole problematiche caratteristiche.
Non solleva inoltre lo stesso responsabile dal compito di operare
secondo le norme di legge e quelle di buona tecnica per l'incolumità
del paziente.
La presente guida si articola in 9 capitoli:
1. Responsabilità (626/94 e aspetti sanitari);
2. Procedure gestionali sugli impianti prima e durante l'impiego;
3. Procedure di gestione dei pazienti;
4. Requisiti minimali strumentali;
5. Procedure di trttamento (reative alle fasi di somministrazione
della terapia);
6. Persoanle e requisiti;
7. Divieti;
8. Quadro normativo e controlli;
9. Riferimenti bibliografici.
Inoltre i responsabili dovranno riesaminare il proprio documento
di valutazione del rischio redatto ai sensi del D. Leg.vo 626/94
ogni anno, sottoponendolo obbligatoriamente al controllo dell'Ente
Pubblico.
Infatti la tipologia e la ricorrenza del rischio e degli eventi
degli incidenti in ambiente iperarico dimostrano che in particolare
è la convivenza con un rischio di modesta frequenza anche
se di elevata intensità la causa (ricorrente) che costituisce
il "vero" innesco dell'evento.
E' utile ricordare che oltre all'uniformarsi alla presente linea
guida, tutte le norme generali in materia di sicurezza sul lavoro
dovranno essere ovviamente osservate (a titolo di esempio norme
CEI 64-4, 64-8, .....).
La Commissione ribadisce la urgenza che il mInistero adotti indicazioni
di valenza nazionale circa le modalità di autorizzazione,
la dotazione strumentale (occorrerà indicare le dimensioni
delle camere iperbariche di "emergenza" che dovrebbero
essere almeno di dimensioni pari a quelle di una camenra iperbarica
di 8-10 posti), la dotazione organica dei centri iperbarici, e
le modalità di esercizio delle camere, nonchè le
caratteristiche degli ambienti.
La Commissione ritiene che il Minstero dovrà esprimersi
circa il numero di trattamenti annui eseguibili con una camera
iperbarica.
Nelle more di tale indicazione si ritiene di porre il tetto delle
prestazioni erogabili in 9.000/10.000/11.000/12.000 trattamenti
annui per singola camera iperbarica di 12/13/14/15 posti rispettivamente,
corrispondenti ad un utilizzo di tre cicli al giorno per circa
sei ore di attività ordinaria.
Si ritiene inoltre utile sottolineare che i centri per le prestazioni
iperbariche sono tenuti a garantire l'emergenza: pertanto dovranno
essere installate almeno due camere iperbariche ed essere attive
le procedure che consentano di utilizzare una o tutte e due le
camere, quando necessario, nei tempi richiesti dagli eventi.
1.0 DEFINIZIONI E RESPONSABILITA'
Le camere iperbariche, ai sensi del Decreto Legislativo 24.2.1997
n° 46 (Attuazione della Direttiva 93/42/CEE concernente i
dispositivi medici) rientrano nella classificazione II b ai sensi
dell'articolo 8 e dell'allegato IX (Dispositivi non invasivi -
punto 1.3).
"Tutti i dispositivi non invasivi intesi a modificare la
composizione biologica o chimica del sangue, di altri liquidi
corporei o di altri liquidi destinati a trasfusione nel corpo
rientranoi nella classe II b, a meno che il trattamento non consista
in filtraggio, centrifugazione o scambi di gas, di calore, nel
qual caso essi rientrano nella classe II a".
Datore di lavoro (D. Leg.vo 626/94; D. Leg.vo 242/96):
art. 2/b
il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore,
o, comunque,il soggetto che, secondo il tipo e l'organizzazione
dell'impresa ha la responsabilità dell'impresa stessa ovvero
della unità produttiva quale definita ai sensi della lettera
C), in quanto titolare dei poteri decisionali e di spesa.
Nelle Pubbliche Amministrazioni di cui all'Art. 1, comma 2, del
D. Leg.vo 3 febbraio 1993, n° 29, per datore di lavoro si
intende il dirigente a quale spettano i poteri di gestione, ovvero
il funzionario non avente qualifica dirigenziale nei soli casi
in cui quest'ultimo sia preposto ad un ufficio avente autonomia
gestionale.
art. 2/i
unità produttiva: stabilimento o struttura finalizzata
alla produzione di beni o servizi, dotata di autonomia finanziaria
e tecnico-funzionale.
Dirigente
SOGGETTO Aziendale
nei cui confronti il datore di lavoro può esercitare facoltà
di delega di attribuzioni; fra queste può delegare anche
la politica della sicurezza.
COMPETENZE
organizza, coordina, dispone, vigila (sui e con i preposti), adotta
i provvedimenti necesari a fini di sicurezza e salute, cura la
formazione - informazione dei lavoratori assegnati alla unità
operativa cui è preposto;
risponde in relazione ai poteri conferiti e secondo i limiti entro
i quali sono legittimamente esercitati.
Preposto
Soggetto designato dal dirigente con specificazione di competenza
a vigilare sulle attività dei lavoratori assegnati ai fini
della osservanza ed attuazione delle misure predisposte per la
sicurezza del lavoro nell'unità operativa.
Delega del Datore di Lavoro.
E' l'atto di trasferimento di competenze organizzative e gestionali
ai fini della salute e sicurezza, non per
effetto liberatorio di responsabilità, ma per l'attuazione
di specifici obblighi di legge da parte di soggetti che agiscono
autonomamente e per conto del datore di lavoro.
Requisiti della delega.
1. la delega deve essere formale, specifica dettagliata nel contenuto;
2. il delegato deve essere soggetto:
- professionalmente idoneo e competente;
- titolato di autonomi poteri di iniziativa, di determinazione,
di organizzazione, di gestione finanziaria.
(Cassazione - Sentenza 9520 del 30 ottobre 1984-)
3."quando l'impresa non sia di grandi dimensioni" (Cassazione
- Sentenza 7463 del 28 luglio 1993) la responsabilità del
datore di lavoro non è delegabile ad altra persona.
Responsabilità: datore di Lavoro - Dirigente.
Il D. Leg.vo 626/94 (art. 89) non presenta un sistema sanzionatorio
che prevede condizioni di responsabilità diversificata
tra il datore di lavoro e il dirigente, con eccezione degli obblighi
esclusivi del
datore di lavoro (designazione del RSPP, del medico competente,
valutazione dei rischi, documento di valutazione dei rischi).
L'art. 90 considera un sistema diverso in ordine alla responsabilità
del preposto, cui vengono attribuite funzioni di esecuzione e
controllo in relazione agli adempimenti per la salute e sicurezza.
In ogni caso vige nella fattispecie il "principio delle effettività",
cioè è responsabile chi in concreto poteva e doveva
adottare il provvedimento ovvero il comportamento idoneo di tutela
in ragione ed in misura direttamente correlate al potere esercitato
nella posizione funzionale rivestita.
Sulla base dei richiami più sopra esposti nella prassi
usuale si identificano i seguenti profili di responsabilità:
il datore di lavoro è identificato nella proprietà
del Centro se privato o nel Direttore Generale nel caso di Azienda
Pubblica.
Il Dirigente è individuato con atto scritto di delega da
parte della proprietà o del Direttore Generale nel caso
di Azienda Pubblica e ha poteri di "spesa" per l'azione
di sicurezza sul lavoro.
I preposti sono individuati con atto scritto da parte del dirigente
e nella pratica iperbarica corrispondono al medico dirigente (Primario)
in struttura complessa e al Tecnco Laureato, come definito al
punto 3.0.
2.0 PROCEDURE SUGLI IMPIANTI PRIMA
E DURANTE L'IMPIEGO.
La terapia iperbarica deve prevedere le seguenti fasi operative
da svolgersi all'inizio delle sedute iperbariche e quindi quotidianamente.
Vengono evidenziati con il simbolo * i punti critici che determinano
la impossibilità di utilizzare l'intero impianto iperbarico.
Vengono inoltre evidenziati con il simbolo ** i punti critici
che determinano l'impossibilità di utilizzare la singola
camera iperbarica.
Operazioni preliminari "esterne"
1* avviamento compressori;
2* avviamento essiccatori / condizionatori;
3 avviamento spurghi condense;
4 verifica livello condense residue;
5* verifica efficienza impianto antincendio camere iperbariche;
6 verifica funzionamento sistemi di allarme (ottico - acustico);
7 verifica livello pressione serbatoi aria;
8* verifica livello ossigeno liquido;
9* verifica pressione linea generale ossigeno;
10* accensione quadro comando;
11* accensione sistema rilevamento, registrazione ed elaborazione
dati;
12** accensione quadro specifico singola camera iperbarica;
13** accensione analizzatore ossigeno e taratura;
14** apertura linea analisi ossigeno;
15** accensione sistema di comunicazioni audio e regolazione volume;
16 accensione monitor e verifica;
17** accensione luci interne camera;
18 accensione e programmazione timer terapia.
Operazioni preliminari "interne"
19** verifica guarnizioni tenuta portelli;
20** chiusura portello passaggio / trasferimento, apertura portello
passaggio / trasferimento / superficie;
21 verifica chiusura valvola equilibratura portello trasferimento;
22 chiusura portello passaoggetti;
23 verifica chiusura valvola equilibratura passaoggetti;
24 verifica chiusura valvole individuali linee erogatori;
25 verifica apertura valvola blocco pressurizzazione;
26 verifica apertura valvola blocco depressurizzazione;
27 verifica apertura valvola intercettazione scarico ossigeno
flusso venturi;
28 verifica apertura linea interna analisi ossigeno;
29 posizionamento / collegamento maschere;
30 verifica tubi corrugati mandata / scarico e raccordi.
Inizio procedure terapeutiche
31 compilazione "foglio terapia";
32** "chiamata" e preparazione pazienti secondo procedure
(vedi punto 3.0);
33** verifiche e controlli sui pazienti secondo procedure;
34 accomodamento pazienti in camera iperbarica;
35 entrata medico accompagnatore e chiusura portello principale;
36 consenso inizio pressurizzazione.
Inizio fase di pressurizzazione
37 verifica comunicazione audio;
38 accensione climatizzatori interni;
39 apertura totale valvola controllo depressurizzazione;
40 apertura parziale valvola controllo pressurizzazione;
41** lettura sul manomentro andamento aumento pressione;
42 regolazione aumento pressione tramite intervento su valvola
pressurizzazione;
43 apertura valvola ossigeno secondo procedura terapeutica;
44 comunicazione interna inizio respirazione ossigeno;
45 accensione, taratura e programmazione sistema di analisi ossigeno
in maschera;
46 operatore interno posiziona le singole maschere con apertura
valvole di alimentazione singoli gruppi di erogazione;
47 operatore interno regola erogatori e verifica corretto posizionamento
maschere;
48 raggiungimento quota terapia.
Mantenimento quota terapia
49 inizio conteggio tempi ossigeno come da protocollo terapeutico;
50 mantenimento "lavaggio" fino ad equilibratura condizioni
climatiche (3-5 minuti);
51 chiusura progressiva valvole di pressurizzazione e depressurizzazione;
52 controllo stabilità pressione con bilanciatura "fine";
53 controllo ambiente iperbarico ed eliminazione "inquinanti"
tramite esecuzione "lavaggi" con apertura contemporanea
e progressiva valvole pressurizzazione e depressurizzazione fino
a completa apertura con mantenimento stabilità pressione,
per 2-3 minuti ad inizio, metà e fine di ogni periodo e
ogni qualvolta si renda necessario;
54 comunicazioni di "fine periodo ossigeno" secondo
programma terapeutico, previa chiusura valvola ossigeno;
55 comunicazioni di "inizio periodo ossigeno" secondo
programma terapeutico, previa apertura valvola ossigeno.
Inizio fase di depressurizzazione
56 inversione sistemi di climatizzazione;
57 apertura parziale valvola controllo depressurizzazione;
58 lettura sul manomentro andamento diminuzione pressione;
59 mantenimento velocità di decompressione con progressivo
aumento apertura valvola;
60 alla quota di circa 0,6 bar chiusura valvola ossigeno;
61 alla quota di 0,3 bar comunicazione "fine terapia";
62 apertura totale valvola depressurizzazione.
Fine fase di depressurizzazione
63 a quota zero apertura portello principale;
64 azzeramento timer e registrazione tempo;
65 uscita pazienti secondo procedure.
Ricondizionamento camera iperbarica
66 scollegamento maschere utilizzate;
67 pulizia interna camera iperbarica;
68 collegamento maschere disinfettate;
69** verifica funzionamento gruppi erogazione;
70 svuotamento linee ossigeno.
Inizio nuovo ciclo terapeutico
71 ripartenza dal punto 12 (per terapie "ordinarie"
dal punto 12 al punto 71 - almeno 1 ora e 45 minuti)
Modalità di esecuzione della terapia iperbarica - analisi
percentuale specifica dei singoli step di intervento.
1. tensione quadro elettrico generale - consenso "start"
singola macchina - in presenza di anomalie (temperatura eccessiva,
variazioni di pressione, vibrazioni anomale) bloccare la macchina
ed avvertire immediatamente il servizio manutenzione - verificare
la fattibilità del programma giornaliero con le altre dotazioni
disponibili ed efficienti;
2. tensione quadro elettrico generale - consenso "start"
singola macchina (se le condizioni vclimatiche lo richiedono)
- in presenza di anomalie (temperatura eccessiva, variazioni di
pressione, vibrazioni anomale) bloccare la macchina ed avvertire
immediatamente il servizio manutenzione - verificare la fattibilità
del programma giornaliero con le altre dotazioni disponibili ed
efficienti;
3. tensione alimentazione elettrovalvole temporizzate scarico
automatico condense;
4. apertura manuale valvole di sfiato - in presenza di eccessivo
residuo revisionare sistema di scario automatico;
5. livello acqua nei serbatoi - pressione aria propellente I alimentazione
pompa "booster" - livello carica gruppo continuità
- in caso di mancata efficienza non procedere con l'attività
terapeutica;
6. test prova sistemi allarme;
7. osservazione manometro;
8. osservazione indicatore livello: calcolo disponibilità
gas per programma terapeutico giornaliero - circa 25 / 30 Nlitri
O2 per paziente / minuto - totale giornaliero circa 225 Nm3 /
giorno (teorici 100 pazienti) - circa 250 litri ossigeno liquido
/ giorno - se gas non sufficiente avvisare immediatamente ditta
fornitrice e rivedere il programma giornaliero in accordo con
la Direzione Sanitaria;
9. osservazione indicatore di pressione - test funzionamento allarme
riserva ossigeno - in caso di anomalie avvertire immediatamente
ditta fornitrice e servizio manutenzione;
10. tensione alimentazione generale sala controllo;
11. avviamento computer e sistema interfaccia sensori camere iperbariche
(% O2, P, °T, %UR), lancio programma rilevamento e controllo,
avviamento stampante;
12. tensione alimentazione singolo pannello controllo camera iperbarica;
13. accensione analizzatore ossigeno, attesa circa 30 secondi
per stabilizzazione misura in aria ambiente, taratura a 20,8%,
varifica settaggio allarmi (min. 20% - max. 22%) - riscontro su
tabulato computer - in caso di anomalie sostituire l'elemento
sensibile e ripetere procedura - se il problema sussiste sostituire
l'intero strumento - se non disponibile sospendere l'utilizzo
della c.i. a meno che motivi di emergenza terapeutica prioritari
non lo consentano - nel caso effettuare tutta la terapia con flussi
di lavaggio continuo ampiamente superiori alla norma (> di
1 Nm3 /min/per occupante);
14. apertura linea analisi camera iperbarica (normalmente sempre
aperta dal settore "trattamento")
15. accensione interfono, verifica livello carica batteria a tampone,
prova comunicazione e regolazione volume interno/esterno - in
caso di malfunzionamento sostituire l'apparecchio - se non disponibile
sospendere l'utilizzo della c.i. a meno che motivi di emergenza
terapeutica prioritari non lo consentano;
16. accensione monitor TV - regolazione luminosità / contrasto;
17. accensione luci ambiente iperbarico - in caso di malfunzionamento
sostituire l'apparecchio - se non disponibile verificare che il
grado di illuminazione interno sia comunque sufficiente all'esecuzione
della terapia in modo corretto ed in sicurezza;
18. accensione timer controllo tempi di terapia e settaggio durata
intervalli ossigeno/aria - il timer inizia automaticamente il
conteggio del tempo totale di permanenza in c.i. alla chiusura
del portello principale - in caso di malfunzionamento sostituire
l'apparecchio - non disponibile utilizzare un cronometro od orologio
costantemente tenuto sotto controllo;
19. esame visivo posizione e condizione delle guarnizioni - in
presenza di screpolature o deformazioni superficiali avvisare
il servizio manutenzione per sostituzione immediata - sospendere
l'utilizzo della c.i. fino a ripristino delle condizioni ottimali;
20. posizionamento dei portelli e dei dispositivi di blocco;
21. verifica visiva;
22. verifica manuale - controllo serraggio volantini di blocco;
23. verifica visiva;
24. verifica visiva e manuale - prova di apertura e richiusura;
25. verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura;
26. verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura;
27. verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura;
28. verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura;
29. sostituzione maschere non idonee per pulizia, componenti deteriorati,
ecc.) se sfuggite ai controlli specifici precedenti;
30. sostituzione immediata dei omponenti non idonei (sospette
fessurazioni, incrinature, condizioni igieniche tubi corrugati,
ecc.);
31. inserimento dati relativi a: singola terapia, data, ora inizio,
ora presunta fine, nominativo medico accompagnatore, nominativo
pazienti, pressione, tempi, condizioni climatiche interne ed esterne
la c.i., taratura ossimetro, eventuali note pre, post e durante
la terapia;
32. presenza contemporanea di medico, infermiere e tecnico;
33. esecuzione rigorosa procedure di controllo pazienti, oggetti
ed attrezzature introdotte in camera iperbarica (vedi punto 3.0);
34. mantenimento dello spazio centrale della c.i. il più
sgombro possibile - garantire sempre il passaggio dal portello
principale a quello di trasferimento;
35. comunicazione del tecnico alla sala controllo: "portello
chiuso";
36. verifica comunicazione esterno / interno - domanda: "come
mi senti" - risposta "forte e chiaro" - comunicazione
"inizio compressione";
37. inserire circuito di raffreddamento;
38. apertura progressiva tenendo sempre la mano sulla leva di
comando;
39. fissare l'attenzione sulla lancetta dell'indicatore confrontandone
il movimento con il trascorrere del tempo;
40. aprire progressivamente e con step successivi - come sopra;
41. alla quota prestabilita apertura valvola alimentazione linea
ossigeno - controllo manometro pressione ossigeno - se la pressione
è fuori norma sospendere e verificare;
42. comunicazione: "inizio respirazione ossigeno";
43. effettuare verifica allarme di minimo (> 90%) - taratura
a livello 100% - esclusione postazione non impegnate;
44. osservare tramite monitor il posizionamento delle maschere
dei pazienti e l'apertura delle singole valvole interne - verificare
la stabilizzazione della pressione ossigeno in linea - controllare
indicazione analizzatore ossigneo;
45. come sopra;
46. chiusra progressiva valvola di pressurizzazione fino al raggiungimento
livello pressione impostato - controllo indicatore di pressione;
47. premere pulsante start del timer;
48. mantenimento del livello di pressione invariato dosando l'entrata
e l'uscita dell'aria di lavaggio per quanto necessario;
49. manovra sulle valvole con massima concentrazione sull'indicatore
di pressione - agire con progressione su entrambe le valvole;
50. effettuare eventuali regolazioni tramite dispositivo a regolazione
micrometrica intervenendo a step successivi;
51. comunicazione: "inizio lavaggo" - seguire le procedure
coma punto 50;
52. chiudere valvola ossigeno - dare comunicazione: "fine
periodo" - verificare se il livello di pressione dell'ossigeno
in linea non varia - in caso di abbassamento chiedere immediata
verifica al medico interno sulla eventuale presenza di fughe o
soffi di ossigeno - controllare indicazione analizzatore ossigeno;
53. aprire valvola ossigeno - comunicazione: "inizio periodo"
- osservare tramite monitor il posizionamento delle maschere dei
pazienti e l'apertura delle singole valvole interne - verificare
la stabilizzazione della pressione ossigeno in linea - controllare
indicazione analizzatore ossigneo;
54. inserire circuito di riscaldamento - comunicazione: "inizio
decompressione";
55. apertura progressiva valvola di depressurizzazione - intervenire
per step successivi;
56. fissare l'attenzione sulla lancetta dell'indicatore confrontandone
il movimento con il trascorrere del tempo;
57. controllo delle condizioni climatiche interne della c.i. durante
l'esecuzione della decompressione - evitare assolutamente sbalzi
improvvisi - adeguare la procedura alla situazione specifica;
58. chiusura valvola ossigeno - verifica riduzione pressione linea
ossigneo per parziale svuotamento;
59. comunicazione: "fine terapia";
60. apertura totale con manovra progressiva;
61. completamento compilazione foglio terapia;
62. invio maschere utilizzate alla sala lavaggio e disinfezione
- verifica di eventuali rotture o deterioramenti incorsi durante
l'uso;
63. eliminazione dei residui (attrezzi o materiali sanitari, garze,
ecc.) - pulizia delle superfici inquinate;
64. sostituzione maschere non idonee per pulizia, (componenti
deteriorati, ecc.) se sfuggite ai controlli specifici precedenti;ù
65. controllo di ogni erogatore tramite prova di aspirazione -
sostituzione immediata dei componenti non idonei (sospette fessurazioni,
incrinature, condizioni igieniche tubi corrugati, ecc.);
66. evacuazione ossigeno tramite apertura valvola di sfiato esterna
alla c.i.
Altre procedure
procedure e tempistiche dei lavaggi, pulizia e disinfezioni:
dovranno essere predisposte in forma scritta a cura del responsabile
sanitario e tecnico e debitamente siglate.
Procedure di emergenza.
Si suggerisce la stesura dei seguenti protocolli di emergenza
(tecnica e/o sanitaria) che dovranno essere scritti e disponibili:
1. perdita di aria primaria;
2. perdita di ossigeno da fonte primaria;
3. rapido aumento della pressione in camera;
4. rapida diminuzione della pressione in camera;
5. fuoco nella camera;
6. fuoco all'esterno della camera;
7. guasto ai compressori;
8. guasto alla linea ossigeno;
9. aria contaminata nel circuito;
10. comunicazioni difettose;
11. guasto di energia;
12. dimenticata decompressione;
13. incendio accidentale dell'impianto antincendio
14. arresto cardiaco;
15. barotrauma per pressurizzazione e per decompressione;
16. sospetto pneumotorace;
17. crisi iperossica da tossicità dell'ossigeno sul sistema
nervoso centrale.
Procedure di intervento in caso
di emergenza.
In caso di emergenza incendio, nei locali ospitanti l'impianto
iperbarico od in altre zone dell'edificio andrà seguita
scrupolosamente la seguente Procedura:
chiunque rilevi l'incendio deve immediatamente avvertire l'addetto
al centralino telefonico;
l'addetto al centralino provvederà ad avvertire gli organi
competenti, VV. FF., Forze dell'Ordine e inoltre la Direzione
Sanitaria e il responsabile del servizio di prevenzione e protezione,
gli addetti al servizio antincendio interno, il personale tecnico
presente nella Sala di Controllo, chiamando il "CODICE ROSSO";
il responsabile del servizio prevenzione e protezione coordinerà
l'intervento degli addetti al servizio antincendio;
il personale tecnico addetto al controllo dell'impianto iperbarico
provederà immediatamente ad effettuare la decompressione
delle camere iperbariche pressurizzate, valutando insieme al responsabile
sanitario e/o tecnico la rapidità dell'intervento sulla
base della gravità dell'emergenza ed applicando poi le
modalità di evacuazione dei pazienti e degli altri occupanti
l'edificio, indirizzandoli alle vie di fuga preferenziali per
la situazione specifica, come da piano di evacuazione previsto;
dovranno essere indossate le maschere a disposizione;
dovranno essere sospese le alimentazioni generali dei vari quadri
elettrici dei settori interessati dal problema.
In caso di innesco di incendio in prossimità od all'interno
di una delle camere iperbariche andrà seguita scrupolosamente
la seguente procedura:
dovrà essere allertato il centralino;
l'operatore tecnico di turno al controllo della c.i. attiva immediatamente
il comando antincendio posto sul quadro di controllo;
l'accompagnatore interno alla c.i. attiva immediatamente nel caso
di incendio interno il comando antincendio;
l'operatore tecnico di turno al controllo della c.i. attiva immediatmente
il comando di depressurizzazione della c.i. coinvolta, aprendo
totalmente la valvola di scarico ed attiva immediatamente il comando
di pressurizzazione della camera coinvolta al fine di far pervenire
aria pulita per eliminare eventuali fumi e vapori residui; il
lavaggio deve avvenire mantenendo comunque una rapida decompressione
fino a raggiungimento della quota di 0,3 bar, l'immissione di
aria viene poi interrotta per consentire il rapido raggiungimento
del livello normobarico a l'apertura dei portelli;
l'operatore tecnico di turno esterno alla sala controllo attiva
il comando di depressurizzazione rapida della c.i. coinvolta,
aprendo con progressione fino al "tutto aperto";
l'erogazione dell'acqua estinguente dee proseguire fino a completa
scomparsa delle fiamme, e comunque non meno di un minuto.
Emergenze diverse dall'incendio.
In caso di anomalie o malfunzionamenti dei sistemi di analisi
percentuale di ossigeno, comunicazioni, controlli video, gruppi
di compressione e condizionamento, sistema estinzione incendi,
il responsabile tecnico informerà il responsabile sanitario
che su diretta assunzione di responsabilità deciderà
il proseguimento della terapia.
Procedure di verifica settimanali:
controllo livello lubrificante compressori;
controllo pressioni di intervento e blocco compressori;
controllo temperature intervento sistemi di condizionamento aria
compressa;
pulizia filtri interni camera iperbarica.
Procedure di verifica mensili:
verifica funzionalità e ripristino estintori portatili
camera iperbarica;
attivazione sistema antincendio camera iperbarica;
lavaggio totale interno camera iperbarica;
sollevamento pavimento camera iperbarica e controllo filtri entrata
e uscita aria compressa;
prova e regolazione sistemi erogazione;
verifica tenuta valvole gruppi erogazione e linee ossigeno interne;
verifica apertura valvole di sicurezza;
verifica indicazione manometri camera iperbarica;
verifica efficienza sistemi di filtraggio e purificazione aria
compressa;
pulizia sistemi illuminazione camera iperbarica.
Procedure specifiche di manutenzione e verifica impianto antincendio.
In aggiunta ai periodici controlli tecnici generali dell'impianto
iperbarico effettuati dal servizio di manutenzione è necessario
rispettare la seguente procedura da applicarsi nell'effettuazione
delle verifiche e pulizie globali delle camere iperbariche in
dotazione.
In particolare si evidenzia l'opportunità di effettuare
almeno una volta al mese perogni camera iperbarica il lavaggio
totale degli allestimenti interni e delle superfici interne del
comparto di trattamento, approfittando dell'occasione per verificare
contestualmente anche l'impianto antincendio a poggia, utilizzandolo
per il lavaggio interno della camera iperbarica:
proteggere le sonde temperatura umidità con opportuni rivestimenti;
togliere i sedili, gli erogatori e tutti i tubi corrugati;
effettuare il lavaggio accurat con i prodotti detergenti in dotazione;
effettuare il risciacquo attivando l'antincendio generale;
asciugare accuratamente con panni e carta monouso;
riposizionare i sedili dopo averli lavati;
ricollegare gli erogatori ed i tubi corrugati di scarico, verificando
contemporaneamente la loro integrità e quella dei relativi
raccordi, sostituendo immediatamente quelli deteriorati o non
più idonei;
effettuare i controlli sulla completa efficienza dei gruppi di
erogazion, verificandone il flusso di ossigeno fornito nella fase
di trigger inspiratorio e la sensibilità di regolazione;
verificare la corretta apertura delle prese di analisi interna
della camera iperbarica, sia nel comparto di trattamento che in
quello di trasferimento.
Durante la fase di apertura dell'impianto antincendio è
necessario verificare il corretto funzionamento della valvola
di blocco ossigeno, della valvola di sfiato ossigeno dalla linea
e della valvola di apertura passaggio aria.
Procedure tecniche.
La prevenzione tecnica di qualsiasi periodicità deve essere
documentata (registro delle manutenzioni).
3.0 PROCEDURE DI GESTIONE DEI PAZIENTI
(Trattamenti singoli e di gruppo)
Responsabilità.
Occorre designare un responsabile tecnico della gestione, della
sicurezza e della conduzione dell'impianto e della gestione della
sicurezza dei pazienti e del personale nell'area del servizio
iperbarico.
Il responsabile tecnico della gestione e sicurezza cura e sovraintende
alla predisposizione delle procedure di accesso (scritte), alla
predisposizione di proposte di modifica delle procedure, al controllo
dell'osservanza delle procedure.
Il responsabile ha la facoltà di impedire l'accesso a hi
non si uniforma alle disposizioni e di bloccare il ciclo di trattamento
fino al raggiungimento della certezza dell'osservanza delle disposizioni
procedurali.
Ha il compito di annotare per scritto su apposito registro e sempre
prima di ogni applicazione, le modalità del trattamento
per i singoli pazienti e i compiti afidati agli operatori sanitari
e gli eventuali presidi medico-chirurgici e strumentazione non
presente normalmente nella camera iperbarica ma necessaria per
il trattamento.
La validazione scritta della procedura seguita, effettuata da
parte del responsabile tecnico e di sicurezza o da suo delegato,
è conditio sine equa non per l'avvio di ogni ciclo iperbarico.
La responsabilità ultima per lo stato di salute dei pazienti
rimane comunque ovviamente in capo al dirigente sanitario preposto
e al datore di lavoro.
E' utile precisare che i livelli di responsabilità devono
necessariamente essere distinti:
il medico avrà ogni responsabilità terapeutica;
il tecnico ogni responsabilità tecnica di conduzione dell'impianto
e anche quindi nel caso che il personale medico operi non conformemente
agli standards prefissati e previsti concordati specificatamente
per il caso trattato, anche l'avvio dell'arresto del ciclo iperbarico
per la salvaguardia dei pazienti e del personale sanitario.
Il documento predisposto dallo staff medico circa la tipologia
di trattamento, contenente tempi e modalità di somministrazione
della terapia, adottato dal dirigente sanitario preposto e trasmesso
per iscritto al personale sanitario, deve essere noto al responsabile
tecnico della gestione e sicurezza.
Il responsabile tecnico della gestione e sicurezza nell'area iperbarica
in accordo con il RSPP di azienda predispone apposito manuale
procedurale per la gestione dell'usuale e dell'emergenza.
Il manuale scritto dovrà essere formalmente consegnato
ai preposti e al personale tecnico e sanitario.
La sintesi delle procedure dovrà essere affissa nei locali.
Su richiesta motivata e scritta e assunzione espressa di responsabilità
del dirigente sanitario preposto, possono essere effettuati trattamenti
iperbarici che si discostano parzialmente in quanto procedura
seguita dal seguente documento. Ciò peraltro sempre per
trattamento iperbarico singolo o di urgenza.
Requisiti generali:
1. Fiamme libere ed oggetti caldi: sono proibiti nell'area di
alloggiamento delle camere. E' fatto divieto di fumare (divieto
peraltro già in essere per legge) e di introdurre nell'area
sorgenti di radiazione ultravioletta. E' opportuno sottolineare
che tutta l'area di installazione iperbarica è soggetta
a tale procedura.
2. L'uso di infiammabili all'interno e all'esterno della camera
iperbarica è vietato.
3. All'interno della camera le suppellettili devono corrispondere
a un elenco specifico. La strumentazione sanitaria introdotta
deve essere annotata su apposito registro.
4. L'uso dei caschi di esposizione è vietato in terapia
multipla.
Requisiti per il personale sanitario e tecnico esterno
all'area della camera.
Il personale che opera intorno alla camera deve essere periodicamente
istruito e addestrato in particolare sulle azioni da adottarsi
in emergenza e sulla modalità di apertura rapida della
camera iperbarica.
All'esterno della camera devono essere disponibili estintori trasportabili
e maschere a ventilazione forzata che possano essere rapidamente
impiegati in caso di incidente dal personale presente.
Tutto il personale deve indossare vestiario idoneo per l'accesso
nella sala iperbarica.
Accesso alla area delle camere iperbariche.
1. I pazienti che necessitano di trattamento iperbaico vengono
registrati e hanno accesso a specifico spogliatoio congiuntamente
con il loro eventuale accompagnatore (comunque un solo soggetto).
Anche l'accompagnatore viene registrato e viene avviato all'area
di attesa.
2. Lo spogliatoio è dotato di doppio accesso: "lato
civile" e "lato area iperbarica" I pazienti lasciano
i loro indumenti in appositi spogliatoi. Ricevono ed indossano
camice e/o tuta forniti dal centro iperbarico alla presenza e
con l'aiuto di personale sanitario;
3. Gli indumenti indossatidevono essere idonei per essere usati
in atmosfera modificata;
4. Gli indumenti devono essere indossati direttamente sulla pelle,
non devono possedere tasche e essere di natura tale da non consentire
di occultare oggetti anche di piccole dimensioni. La procedura
relativa agli indumenti sopra descritta potrà subire deroga
a discrezione del medico responsabile del centro iperbarico e
del personale tecnico, con assunzione diretta di responsabilità,
per motivate esigenze particolari documentate e in presenza di
controlli e automatismi circa la rilevazione delle percentuali
di ossigeno;
5. Particolare attenzione dovrà essere posta per protesi
e altri materiali sintetici che dovranno sottostare a procedura
di controllo, da parte del dirigente sanitario medico e del responsabile
tecnico della gestione sicurezza. In caso di parere contrario
o comunque dubbio circa l'inerzia dei materiali il paziente dovrà
essere trattato singolarmente;
6. Scrupolosa attenzione dovrà essere posta ad evitare
che oggetti di qualsiasi natura superino il controllo;
7. Il personale presente impone se del caso le limitazioni all'accesso
avvisand il responsabile tecnico dell'area. Non è consentito
l'accesso all'area di trattamento iperbarico con modalità
differenti da quelle sopra descritte.
Formazione dei pazienti.
1. I pazienti e i loro accompagnatori dovranno seguire preliminarmente
al primo trattamento un corso di formazione a cura del responsabile
tecnico del'area circa i rischi presenti nelle camere iperbariche
o suo delegato;
2. Durante il corso i pazienti dovranno imparare con esercitazione
pratica a respirare con le maschere ed essere istruiti sul comportamento
da tenere durante una eventuale emergenza al fine di limitare
effetti "domino" dovuti a comportamento errato;
3. Dovrà essere espressamente fornita informazione anche
circa la diversa velocità di combustione di grassi, olii,
cosmetici. lacche per capelli, medicamenti, metalli particolari
(magnesio, leghe particolari, ...) in ambiente iperbarico e in
presenza di ossigeno affinchè gli stessi pazienti provvedano
ad evitare l'uso e in caso contrario a segnalarlo. Occorre che
i pazienti siano sollecitati continuamente a segnalare al personale
tutte quelle situazioni dubbie o apparentemente tali;
4. I pazienti devono essere informati che la procedur adi accesso
fissa le modalità per fruire del trattamento iperbarico;
5. I pazienti devono conoscere tutte le fasi delle procedure di
emergenza;
6. I pazienti devono apprendere le modalità con cui verrà
effettuato il trattamento (tempi di erogazione, ventilazione d'aria,
ricambi d'aria, ...);
7. Al termine del corso (di circa 30 minuti di durata, indicativamente)
dovranno ricevere opuscolo appositamente predisposto dal centro
contenente gli aspetti salienti circa il rischio specifico presente
e le modalità di comportamento in caso di emergenza.
8. Dovrà essere illustrato il profilo termico collegato
al ciclo terapeutico;
9. Al termine del corso dovrà essere somministrato un modulo
di consenso informato, fatto sottoscrivere dai pazienti. In tale
documento è sottolineato il rischio di incendio legato
alla situazione iperbarica e fornito un elenco esemplificativo
di oggetti e sostanze possibili fonti di pericolo.
4.0 REQUISITI MINIMI STRUMENTALI.
Il proposito è di stabilire requisiti minimi di sicurezza
per la protezione dei pazienti e del personale addetto alla terapia
iperbarica.
Ciò per l'uso di camere multiple e/o camere singole e tenendo
conto della natura dei rischi dovuti alla strumentazione per prevenire
alla massima protezione contro i rischi di incendio, esplosione
e danni al paziente senza peraltro intralciare l'attività
o limitare la capacità operativa del personale medico infermieristico
nello svolgimento della procedura terapeutica.
Prerequisiti strutturali.
La collocazione logistica delle camere iperbariche deve essere
tale da aloggiare le camere e il supporto tecnico necessario in
locali dedicati, predisposti e resistenti al fuoco, facilmente
raggiungibili dai VV.FF.
La separazione con i locali contigui deve essere possibile per
mezzo di porte tagliafuoco.
L'area di collocazione delle camere deve essere predisposta con
sistema antincendio a pioggia di tipo sprinkler onde poter governare
eventuale incendi esterni alla camera stessa.
Aree interessate all'attività iperbarica.
Ogni servizio di Medicina ipebarica deve disporre di spazi sufficienti
e in genere valutabili come pari a circa 3-4 volte quelli dedicati
all'alloggiamento delle camere iperbaiche.
In particolare la sala di alloggiamento della camera iperbarica
dovrà essere di superficie pari ad almeno tre volte la
proiezione quelli dedicati all'alloggiamento delle camere iperbariche.
In particolare la sala di alloggiamento della camera iperbarica
dovrà essere di superficie pari ad almeno tre volte la
proiezione in pianta dello scafo.
Il Servizio di Medicina Iperbarica oltre alla sala per le camere
iperbariche, in aggiunta a quanto previsto dall'art. 5 della legge
regionale 17/2/1986 n° 5, dovrà disporre di sala ambulatoriale
(medicazione e visite), locali o area di primo soccorso attrezzati,
sala lavaggio, disinfezione e sterilizzazione, deposito materiali
idonei e puliti.
Criteri di sicurezza per l'alloggiamento
e la costruzione delle camere iperbariche.
Alloggiamento.
Le camere iperbariche devono venire situate in ambienti a prova
d'incendio, separati dalle costruzioni adiacenti mediante porte
isolanti tagliafuoco.
Gli ambienti devono essere dedicati ad uso esclusivo delle camere
iperbariche e della terapia ad esse connessa.
E' consigliabile prevedere il controllo centralizzato della conduzione
della camera e/o delle camere iperbariche, la visione complessiva
degli impianti collocati nell'area da parte degli operatori tecnici
esterni (pertanto il layout impiantistico dovrà essere
be meditato), ampi spazi attorno alle camere (almeno su un lato
per il transito, l'accesso e la movimentazione agevole di barelle,
pazienti, personale, manutenzione).
E' necessario che gli spazi per la manutenzione ordinaria e straordinaria
consentano agevoli interventi sia lungo i lati della camera che
al di sopra della stessa.
Particolare attenzione dovrà essere posta per evitare barriere
architettoniche.
Alcuni accorgimenti costruttivi.
Camere
Le camere devono venire equipaggiate con materiale resistente
al fuoco, antistatico e inoltre antiscivolo.
La struttura deve esere realizzata in modo da non consentire piccole
anse od alloggiamenti disposti in modo da divenire ricettacolo
di plveri, detriti o liquidi di difficile asportazione in caso
di pulizia.
L'interno delle camere deve essere non trattato o comunque rifinito
con vernice resistente alla fiamma; le pareti devono essere di
colore chiaro.
La camera deve possedere un numero sufficiente di finestre di
ispezione e di accesso televisivo tali da permettere una chiara
visione dall'esterno della situazione operatia interna.
Il portello di chiusura della sezione di trasferimento deve essere
asservito al ciclo di avvio dell'impianto, che sarà reso
possibile soltanto a portello chiuso.
Lo scarico della valvola per decompressione rapida dovrà
essere inserito in condotto evacuazione verso l'esterno la differenza
di pressione può essere utilizzata come forza trainante.
Lo scarico così costruito permetterà l'allontanamento
anche dei prodotti di combustione in caso di incidente con incendio.
Particolare attenzione dovrà essere posta per evitare barriere
architettoniche.
Illuminazione.
Dovunque possibile gli impianti di illuminazione devono illuminare
l'interno della camera per via indiretta dall'esterno.
Eventuali sorgenti di luce necessarie per operazioni chrurgiche
all'interno della camera devono essere collocati in idonei contenitori
a tenuta ed ignifughi.
Ventilazione.
La ventilazione della camera deve essere tale da garantire il
massimo confort alle persone all'interno. L'ambiente deve venire
quindi climatizzato con controllo della temperatura ed umidità.
Il condizionamento dell'aria in camera iperbarica deve avvenire
mediante scambiatori di calore con l'esclusione di movimentazione
di tipo elettrico dell'aria.
Deve essere assicurata una modesta turbolenza all'interno della
camera con adeguato mescolamento dell'aria.
Ciò si può ottenere con idoneo posizionamento delle
prese di mandata ed aspirazione dell'aria e/o con il posizionamento
di deflettori in posizioni opportune all'interno della camera
stessa.
Si deve porre attenzione a garantire un adeguato ricambio d'aria
nel caso di utilizzo di materiali volatili all'interno della camera.
Gli apparati di respirazione individuali devono essere equipaggiatidi
valvole di ritenuta e dotati di valvole di chiusura manovrabili
dal solo personale addetto a mezzo di opportuna chiave asportabile.
E' espressamente vietato l'uso di caschi di respirazione. Il loro
uso è consentito solo in caso di emergenza e solamente
in terapia iperbarica singola.
Vi devono essere autorespiratori a disposizione del personale
infermieristico dentro e fuori della camera iperbarica da usarsi
solo in casi di emergenza (vedi punto 3.0).
Le sorgenti d'aria da immettere nella camera iperbarica devono
essere filtrate in modo da evitare l'immissione di fumi, aria
inquinata o deteriorata evitando il ricircolo d'aria.
E' vietato l'uso di compressori ad olio in assenza di adeguato
impianto di filtrazione dell'aria. Si consiglia l'utilizzo di
compressori di tipo "oil free".
E' consigliata la installazione di rilevatore di carico organico
sull'aria filtrata, in ingresso alla camera (ad esempio rilevatore
di carbonio organico totale).
Modalità di gestione ventilazione generale.
La ventilazione generale della camera iperbarica deve consentire
il ricambio di aria di almeno 0,1 m3/min per singolo paziente.
Tale ricambio dovrà essere mantenuto quando non è
in erogazione ossigeno.
Durante la erogazione di ossigeno la ventilazione forzata dovrà
essere amntenuta elevata in modo di garantire che i sensori di
ossigeno resenti non superino il 22% neppure puntualmente.
E' necessario fissare un doppio set-point per l'allarme di concentrazione
d'ossigeno: il primo quale livello di guardia (22%) e il secondo
quale livello di allarme (23%) e arresto dell'erogazione di ossigneo,
avvio della ventilazione forzata, avvio del ciclo di arresto dell'impianto.
Occorrerà tenere conto comunque del tempo di risposta strumentale
della rilevazione per fissare eventuali percentuali più
restrittive di quelle sopra citate. Tale elemento dovrà
essere esplicitato nella valutazione dei rischi di cui all'art.
4 del D. Leg.vo 626/94.
Ai sensori di ossigeno andrà asservito, meccanismo automatico
di allarme o di blocco dell'ossigeno in maschera ed erogazione
di aria.
Modalità di rilevazione di ossigeno.
In condizioni ottimali di ventilazione interna e completo rimescolamento
dell'aria è sufficiente un punto di rilevazione. La omogeneità
della miscela gassosa in camera iperbarica dovrà essere
comprovata da specifiche rilevazioni del tenore di ossigeno durante
alcuni cicli di lavoro. Tale studio dovrà essere eseguito
prevedendo il campionamento simultaneo e indipendente in almeno
dieci punti, a tre diverse altezze. A conferma positiva circa
la omogeneità dell'atmosfera interna alla camera potrà
essere previsto il punto di prelievo sopra richiamato.
In mancanza di ciò, ed in relazione in particolare alla
attuale tecnologia impiegata, è necessario posizionare
non meno di tre sonde con rilevatori indipendenti a differente
altezza nella camera iperbarica per la rilevazione dell'ossigeno.
Almeno una delle sonde dovrà essere posizionata a livello
degli erogatori principali utilizzati dai pazienti. La rilevazione
in continuo delle concentrazioni di ossigeno dovrà essere
riportata sia puntualmente che come media delle tre misure.
Dovrà essere prevista la segnalazione automatica con avvisatore
ottico o acustico del verificarsi di differenze fra misure contemporanee
nei punti (devono essere segnalate le differenze pari allo 0,2%).
Un rilevatore di ossigeno, aggiuntivo ai precedenti, dovrà
monitorare le concentrazioni nello scarico dei gas dalla camera
al fine di evitare la formazione di miscele pericolose nel condotto
di scarico.
Su richiesta motivata e scritta e assunzione di responsabilità
del dirigente sanitario preposto, possono essere effettuati trattamenti
iperbarici che si discostano parzialmente in quanto procedura
seguita dal seguente documento.
Dovrà essere annotato il profilo termico collegato al ciclo
terapeutico.
Protezione antincendio.
Il consenso al funzionamento della camera è asservito automaticamente
alla efficienza e disponibilità del sistema antincendio.
Devono prevedersi sistemi fissi e manuali di estinzione.
Il sistema fisso, se automatico, deve poter venire attivato anche
manualmente sia all'interno sia all'esterno della camera.
Se attivato automaticametne l'intervento deve avvenire entro un
secondo dall'effettiva rilevazione del principio d'incendio da
parte del sensore.
Il volume di acqua a disposizione deve essere sufficiente alla
estinzione dell'incendio: in attesa di indicazioni nazionali si
consiglia di adottare il criterio NFPA 99 (1996).
Per sistemi a pioggia deve prevedersi una serie di getti orizzontali
e verticali in numero adeguato. Si deve tener conto che il getto
avviene in atmosfera iperbarica e quindi l'angolo di efflusso
siriduce a causa della aumentata densità anche se il differenziale
di pressione è mantenuto sopra la pressione atmosferica.
All'atto dell'attivazione dell'impianto antincendio devono automaticamente
interrompersi tutte le alimentazioni elettriche ed attivarsi le
luci di emergenza e le alimentazioni in grado di assicurare le
comunicazioni con l'esterno della cabina.
Gli estintori interni devono essere idonei per l'uso in camera
iperbarica.
Il sistema antincendio deve essere a comando ed alimentazione
pneumatica con linee di alimentazione in metallo.
Circuiti elettrici.
In caso di alimentazione elettrica della camera deve essere assicurato
l'isolamento del circuito interno dalla rete tramite opportuno
trasformatore d'isolamento. Si deve poter effettuare una verifica
periodica di eventuali correnti di dispersione tramite opportuno
circuito di test.
Tutte le apparecchiature di monitoraggio del paziente devono venire
collocate all'esterno della camera ed i conduttori delle stesse
devono venire introdotti tramite passaggi predisposti oppure confinati
in ambiente inertizzato (bolla d'azoto) e monitorato.
Tutti gli eventuali sensori introdotti nella camera devono poter
sopportare le pressioni di esercizio.
L'alimentazione elettrica delle camere dovrà essere prevista
con un gruppo di continuità.
Quadro comandi (comandi operativi e comandi di emergenza).
I comandi devono essere ergonomici sia per collocazione che per
dimensione e funzionamento.
I comandi di emergenza devono essere posti in sequenza e numerati.
Registrazione eventi.
La ripresa televisiva deve essere monitorizzata per tutta la giornata
di lavoro.
I dati relativi ai sensori e i dati di funzionamento dell'impianto
devono essere registrati e resi disponibili in caso di incdente
grave (scatola nera).
Alcune ulteriori raccomandazioni operative.
Tessuti.
In generale i tessuti sintetici non dovrebbero venir permessi
all'interno delle camere iperbariche salvo che non siano certificati
come ignifughi.
Dovrebbero venir permessi solo indumenti di cotone o comunque
antistatici.
I materiali chirurgici, di sutura e tutti i materiali a rischio
che si dovessero rendere indispensabili al paziente dovrebbero
venir permessi a discrezione del personale addetto e solo in terapia
singola o comunque con occupanti ridotti al minimo indispensabile.
Tutto il personale dovrebbe vestire tute antistatiche aderenti
al corpo.
Dovunque possibile i pazienti dovrebbero venir controllati nell'abbigliamento
(anelli, collane, protesi mobile, occhiali, ... ). I pazienti
dovrebbero venire istruiti a non usare cosmetici, lacche per capelli,
creme.
Apparecchiature.
Apparecchiature RX portatili, elettrobisturi, defibrillatori ed
altri apparecchi potenzialmente in grado di creare fonti d'innesco
non dovrebbero essere permessi all'interno delle camere.
Macchine fotografiche con flash, lampade ad incandescenza, od
apparecchiature elettriche in grado di produrre scintille non
dovrebbero venire permessere all'interno della camera.
L'uso del laser deve essere rigorosamente vietato.
Cariche elettrostatiche.
L'accumulo di cariche elettrostatiche deve essere evitato con
vigile attenzione usando ogni mezzo per prevenire il loro formarsi
con opportuni scaricatori a terra.
5.0 PROCEDURE PER IL TRATTAMENTO,
TERAPIA, MODALITA'.
Indicazioni mediche alla terapia iperbarica: gli indirizzi
scientifici.
In letteratura si ritrovano rapporti periodici e revisioni predisposte
da società scientifiche e/o Enti contenenti gli elenchi
delle indicazioni mediche per le quali è raccomandata la
terapia iperbarica.
Lo scopo è quello di promuovere l'uso della terapia per
le sole patologie per le quali l'efficacia terapeutica sia suffragata
da adeguati basi scientifiche.
Le seguenti indicazioni terapeutiche compaiono in letteratura
nel 1996:
1. embolia gassosa;
2. intossicazione da CO e da fumi di incendio;
3. gangrena gassosa da clostridi;
4. ischemie acute traumatiche (da schiacciamento, incidenti, ...
);
5. malattie da decompresione;
6. aumento della cicatrizzazione in ferite selezionate;
7. anemia acuta grave emorragie importanti);
8. infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (sottocute, muscolo,
fascia);
9. osteomielite (refrattaria);
10. danno tissutale da radiazioni;
11. trapianti cutanei (a rischio);
12. ustioni termiche;
13. ascesso intracranico.
Viene inoltre suggerito che siano trattate con l'ossigenoterapia
iperbarica esclusivamente le indicazioni mediche elencate in sede
scientifica nazionale e/o internazionale, fatta eccezione per
eventuali protocolli sperimentali da eseguirsi sotto la diretta
responsabilità del responsabile medico.
Indicazioni Nazionali.
La commissione Tecnico Scientifica, dopo aver preso visione della
nota del Ministero della Sanità (prot. DPS VI/4.6.844 del
23.12.1997) relativa alla ossigenoterapia iperbarica e alla patologia
da trattarsi, ritiene che l'elenco delle patologie fornite dal
Ministero, stante gli indirizzi scientifici internazionali (SIMSI,
SIARTI, Consensus Conference Lille '96), non sia esaustivo.
La Commissione ribadisce l'urgenza che il Ministro adotti un documento
di indirizzo generale comprensivo degli eventuali protocolli sperimentali
e delle argomentazioni scientifiche a supporto, cui uniformarsi
a livello nazionale.
Pazienti ambulatoriali.
Il paziente deve presentare alla segreteria la richiesta del S.S.N.
o dello specialista ospedaliero redatta su modulo della Regione
Lombardia o di altre Regioni per pazienti non residenti in Lombardia
e indicante la diagnosi ed il numero di trattamenti prescritti.
Il paziente giunge al medico, previo appuntamento, per la visita
di idoneità alla terapia. Tale visita è volta a
determianare la capacità o meno del paziente a sottoporsi
alla terapia iperbarica, e non entra nel merito delle indicazioni
espresse dal curante, se non previo totale accordo con il medico
prescrittore.
La visita di idoneità, che rappresenta un momento chiave
di tutta l'impostazione terapeutica, deve rispondere a determinati
requisiti:
deve essere un esame approfondito del paziente e della sua documentazione
clinica, quindi, salvo casi eccezionali, necessita indicativamente
di un'ora per essere eseguito;
durante la visita devono essere date al paziente le indicazioni
più esaurienti sulla modalità della terapia, probabilità
dei tempi di durata, ecc..;
durante la visita sarà illustrato al paziente il comportamento
da tenere prima di accedere alla Camera Iperbarica (con informazioni
riguardanti il vestiario, sostanze da usare sulla pelle, oggetti
permessi e proibiti), e verranno date istruzioni sul comportamento
da tenere in Camera Iperbarica sia durante i trattamenti d'elezione,
sia per fronteggiare un'eventuale emergenza.
Durante la visita di idoneità vengono valutate le condizioni
generali, con particolare riguardo all'aspetto polmonare e cardiologico
ed il paziente viene sempre sottoposto ad otoscopia. Indagini
strumentali o di laboratorio vengono eseguite o richieste se ne
viene constatata clinicamente la necessità. Il controllo
clinico sarà mirato, oltre alla valutazione dell'indicazione,
alla ricerca di eventuali controindicaizoni , che la letteratura
ormai acquisita evidenzia in:
Controindicazioni di
natura disbarica
trapping air
Assolute realtive
Enfisema bolloso Aderenze pleuriche
Stato di male asmatico Aumentate resistenze respiratorie
Stato di male epilettico Patologie polmonari restrittive e/o ostruttive
Claustrofobia Insufficienze respiratorie di natura meccanica (obesità,
cachessia, malattie del motoneurone SLA MS)
Sinupatie e otopatie con difficoltà di compensazione Patologie
cardiache ischemiche e/o ongestizie
Ipertensione arteriosa
Glaucoma
Gravidanza
Tutti i casi clinici che presentano controindicazioni di cui sopra,
che si presentano in condizioni gravi ed urgenti, consentono di
anteporsi alle controindicazioni relative pur conducendo i relativi
trattamenti con le cautele che queste impongono. Lo stato di coma
si antepone allo stato di male epilettico e alla claustrofobia.
In questi casi si può ricorrere anche alla miringotomia.
Deve essere documentato in modo accurato lo stato della patologia
(ev. foto Polaroid) al fine di evidenziare i successivi eventuali
miglioramenti;
deve essere stabilito un contatto scritto con il medico prescrittore;
si deve prevedere l'inserimento del paziente in un gruppo possibilmente
omogeneo ai fini della posologia. A tal fine deve essere fissato
dal medico il turno in cui inserire il paziente in accordo con
la reception.
Oltre alla visita di idoneità il paziente sarà sottoposto
ad una o più visite di controllo, ove necessario corredate
da ossimetria, e alla fine del trattamento riceverà una
schematica valutazione del risultato ottenuto rispetto alla situazione
all'ingresso, per documentazione sia propria che del curante.
La cartella clinica deve riportare esaurientemente la situazione
iniziale, lo stato ai controlli (scritto), i risultati finali,
eventuali eventi avversi o positivi durante il trattamento, al
fine di consentire:
modifiche di condotta terapeutica;
documentazione medico-legale in caso di necessità;
documentazione base per i trattamenti successivi;
estrapolazione dei dati clinici anche eventualmente ai fini scientifici.
Le indicazioni dell'O.T.I. di seguito riportate, sono frutto dell'elaborazione
e dell'aggiornamento di quanto previsto dal socumento conclusivo
della Commissione regionale dell'89 dalle successive delibere
52681/12.2.91, 36290/18.5.93, 57876/4.10.94, e 64480/28.2.95;
e anche delle indicazione della SIMSI e della SIARTI.
Le patologie trattabili sono identificate nel seguente modo:
Patologia N° trattamenti consigliati
DA A
Embolia gassosa arteriosa 10 14
Malattia da decompressione 01 20
Intossicazione da CO e da sostanze
solfometaemoglobinizzanti 01 05
Gangrena gassosa da clostridi 12 20
Infezione da flora batterica mista 20 40
Gangrena umida delle estremità in diabetici 20 60
Sindrome da schiacciamento 15 50
Radionecrosi tissutale 40 60
Sordità improvvisa 05 15
Osteomielite 60 90
Trapianti e lesioni chirurgiche a rischio 20 40
Insufficienze vascolari 20 30
Fratture a rischio di scarso consolidamento 30 50
Algodistrofie post-traumatiche e necrosi asettica 15 20
Patologie retiniche 10 20
Ferite infette da flora batterica mista 20 40
Tali patologie sono già previste in una bozza di delibera
regionale.
Rispetto al numero dei trattamenti è comunque necessario
esprimere una valutazione scritta in cartella sanitaria circa
i benefici riscontrati; sulla base di ciò potrà
essere giustificato un eventuale occasionale superamento dei limiti
numerici indicati per i trattamenti.
In considerazione che le applicazioni di O.T.I. determinano la
loro maggiore efficacia se inserite in un approccio multidisciplinare
al paziente, come ormai verificato a livello internazionale, si
stabilisce che i medici del Centro Iperbarico debbano segnalare
al medico prescrittore (e contemporaneamente all'USSL) il raggiungimento
del tetto massimo delle prescrizioni consigliate.
Tutto ciò al fine di valutare il proseguimento o l'interruzione
delle cure in un'ottica di multidisciplinarietà non estranea
ad una valutazione costi/benefici.
Alla luce delle considerazioni che nasceranno dalla analisi anche
dei risultati conseguiti con l'adozione delle terapie e cicli
terapeutici in armonia con le proposte della presente linea guida,
potranno essere rivisti con cadenza annuale da parte della Regione
Lombardia l'elenco delle prestazioni erogabili, e in particolare
inoltre il numero di sedute necessarie.
Su tale argomento parrebbe inoltre opportuno che il Ministro si
esprimesse.
La completezza della cartella clinica si deve giovare anche delle
osservazioni scritte eseguite dai medici presenti in Camera Iperbarica,
e dalla segnalazione di ogni avvenimento al di fuori della normale
routine durante i trattamenti. Spetta ai medici responsabili informare
i colleghii preposti al trattamento riguardo ai loro compiti:
gestione medica del paziente;
rilevamento delle presenze mediante raccolta delle firme;
completamento della cartella clinica;
informazioni ai pazienti in relazione all'andamento del trattamento.
I medici responsabili sono tenuti a gestire le attrezzature medicali,
farmaci e materiali di consumo. Le attrezzature medicali devono
essere costantemente testate e tenute in perfetta efficienza.
Si devono tenere riunioni periodiche di aggiornamento.
Presidi ospedalieri.
Il paziente ospedaliero viene inviato, previa telefonata, accompagnato
da richiesta scritta della Direzione Sanitaria del'ospedale di
provenienza, indicante diagnosi e numero di trattamenti richiesti.
Anch'esso viene sottoposto a visita di idoneità prima di
iniziare i trattamenti.
Il paziente non urgente segue le procedure prima descritte per
il paziente ambulatoriale. I casi gravi devono peraltro essere
gestiti come "urgenze".
Urgenze.
Per quanto riguarda l'accesso di pazienti urgenti, deve essere
predisposta una "pronta disponibilità" di medici
e tecnici nelle ore notturne o festive, che preveda il collegamento
ad una centrale radio che invia il segnale ai ricevitori in dotazione
ai medici e ai tecnici reperibili i quali attivano immediatamente
il servizio.
L'urgenza prevede l'utilizzo della camera ad uso del "solo"
paziente salvo casi eccezionali come ad esempio intossicazione
multipla da monossido di carbonio.
Priorità nel trattamento.
Si stabiliscono le priorità d'accesso nel seguente ordine:
1. Paziente urgente;
2. Paziente proveniente da ospedale;
3. Paziente ambulatoriale.
6.0 PERSONALE E REQUISITI.
E' opportuno fissare i criteri minimali di personale che deve
essere presente in ogni centro iperbarico.
In ogni momento della attività dovranno essere garantite
tutte le funzioni. Il personale dovrà essere organizzato,
diretto adeguatamente, ben integrato con le U.O. del Dipartimento
di Prevenzione dell'Ospedle.
L'attività dovrà essere svolta sulla base di procedure
scritte che affrontino sia la terapia sia gli aspetti procedurali
di trasporto dei pazienti da e per la zona di "trasferimento".
Occorre ricordare che il personale laureato dovrà necessariamente
sovraintendere le funzioni sanitarie da un lato e quelle impiantistiche
dall'altro.
Il direttore tecnico del centro deve essere laureato in ingegneria(preferibilmente
con indirizzo di bioingegneria).
E' utile precisare che il tecnico iperbarico e/o l'infermiere
iperbarico non hanno seguito allo stato attuale scuole specifiche.
Si ritiene utile proporre per i tecnici e gli infermieri un diploma
(laurea breve) indirizzato alla corretta gestione del paziente.
Tale corso deve possedere i requisiti di esportabilità
a livello europeo.
E' inoltre opportuno sottolineare la necessità di prevedere
una formazione prospettica per tutte le figure professionali coinvolte.
Requisiti minimi del personale presente.
Accanto al direttore tecnico e a quello sanitario del centro,
per la gestione routinaria dovranno essere previsti almeno:
un tecnico iprbarico
un medico iperbarico
per ogni camera in funzione e il personale infermieristico iperbarico
necessario.
Durante il ciclo iperbarico all'interno della camera dovrà
trovarsi il medico.
Su assunzione espressa di responsabilità del dirigente
sanitario preposto, per esigenza eccezionali ed urgenze particolari
possono essere effettuati trattamenti iperbarici con personale
sanitario qualificato.
Tali eccezioni dovranno essere documentate.
Requisiti professionali del personale.
Medico responsabile:
Specialista in Anestesia e Rianimazione ad indirizzo iperbarico,
oppure
Specialista in Anestesia e Rianimazione con esperienza specifica
in terapia iperbarica,
oppure
Specialista in Medicina del Nuoto e Attività Sportive e/o
Esperto in Medicina Subacquea ed Iperbarica
oppure
Specialista in Medicina del Lavoro (medico competente) con esperienza
in Medicina.
Per essere considerato Medico Esperto sono necessari 5 anni di
laurea ed almeno 3 anni di documentata esperienza specifica in
idonea struttura civile o militare.
Assistenti sanitari:
Sono Medici o Infermieri Professionali ciascuno per le sue funzioni
che abbiano avuto opportuna istruzione in Medicina Iperbarica,
che collaborano con il Responsabile Medico nella gestione del
paziente in trattamento iperbarico.
Assistente tecnico:
E' il tecnico che si occupa del corretto funzionamento della camera
iperbarica e dei servizi tecnici ausiliari. E' necessarioche abbia
seguito un corso di qualificazione.
Direttore tecnico:
Laureato in ingegneria preferibilmente con indirizzo biomedico.
Idoneità psicofisica:
Tutto il personale deve avere Idoneità psiofisica al lavoro
in ambiente iperbarico. Nei Centri idonei all'emergenza deve essere
prevista la presenza o almeno la pronta disponibilità di
uno specialista in Anestesia e Rianimazione che deve assistere
il paziente critico.
Formazione.
Il personale presente nelle aree di medicina iperbarica allo stato
attuale con l'eccezione del medico anestesista con specialità
in medicina iperbarica, non è in possesso di alcun diploma
specifico. Si ritiene pertanto necessario e prioritario proporre
la situazione di corsi di formazione per le figure diplomate in
questione:
a) infermiere iperbarico: (accesso con diploma di infermiere professionale)
corso teorico di non meno di 300 ore durante un anno con insegnamento
almeno di elementi di meccanica, fluodinamica, elettrotecnica,
reattività in ambiente iperbarico, rilevatori in ambiente
iperbarico, condizioamento dell'aria, fisiologia, fisiopatologia
respiratoria, terapia iperbarica, sicurezza sul lavoro, 626/94,
emergenze, nozioni sulla organizzazione ospedaliera e sulle responsabilità
proprie della qualifica.
Tirocinio pratico di almeno 6 mesi.
Al termine dovrà essere previsto un esame teorico e preatico
con rilascio di attestato.
b) tecnico iperbarico: (accesso con diploma di perito meccanico)
corso specificodella durata di almeno 500 ore durante due anni
con insegnamento di elementi di meccanica, fluodinamica, elettrotecnica,
reattività in ambiente iperbarico, rilevatori in ambiente
iperbarico, condizioamento dell'aria, fisiologia, fisiopatologia
respiratoria, terapia iperbarica, sicurezza sul lavoro, 626/94,
emergenze, nozioni sulla organizzazione ospedaliera e sulle responsabilità
proprie della qualifica.
Tirocinio pratico di almeno 6 mesi.
Al termine dovrà essere previsto esame teorico e pratico
con rilascio di attestato.
c) sanatoria:
nelle more dell'avvio di quanto sopra il personale che opera da
5 anni almeno, previa verifica con esame "pratico" di
idoneità riceverà attestato analogo.
La Regione Lombardia provvederà a regolamentare tale accertamento.
d) aggiornamento periodico.
Ogni due anni il persoanle iperbarico dovrà seguire uno
specifico stage formativo teorico e pratico della durata di almeno
7 giorni comprendente anche esercitazioni sulle emergenze con
simulazione.
7.0 DIVIETI.
Divieto:
di fumare;
di introdurre fiamme libere e oggetti caldi nell'area alloggiamento
camere iperbariche;
di usare prodotti infiammabili nell'area di alloggiamento delle
camere iperbariche;
di introdurre suppellettili e oggetti nelle camere iperbariche
diversi (anche per costruzione e costituzione) da quelli elencati
dal Responsabile tecnico dell'area nel manuale delle procedure;
di somministrare ossigeno con caschi in camere durante la terapia
multipla;
di introdurre nelle camere iperbariche vestiti differenti per
composizione d quelli fissati nel manuale operativo;
di eseguire lavaggi e bonifiche e sterilizzazioni con prodotti
differenti da quelli fissati nel manuale gestionale-operativo;
di utilzzare apparecchi elettrici di qualsiasi tipo ad eccezione
di quelli medico-chirurgici autorizzati;
di procedere a cicli di somministrazione senza seguire i manuali
operativi e procedurali adottati;
di utilizzare compressori ad olio privi di sistemi di filtrazione
dell'aria.
8.0 QUADRO NORMATIVO E CONTROLLI.
Situazione normativa relativa alle camere iperbariche.
Il quadro ormativo di riferimento relativo alle camere iperbariche
può essere così sintetizzato:
A) Normativa vigente in termini prospettivi derivanti dalle direttive
comunitarie:
a) Regole tecniche:
Decreto legislativo n° 46 (24 febbraio 1997) attuazione della
direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici.
b)Norma tecnica:
Direttiva comunitaria 97/23/CE in materia di attrezzature a pressione
(non ancora recepita in Italia).
Direttiva comunitaria (non ancora recepita in Italia) che revisiona
la precedente 89/655 realtiva all'uso delle attrezzature di lavoro
(già recepita con D. Leg.vo 626/94 e 242/96).
B) Normativa vigente attuale:
a) Regole tecniche :
Progetto e costruzione: Raccolta VSR "verifica stabilità
recipienti; Raccolta M "materiali";
Raccolta S "saldatura": D.M. 21/11/1972 per la costruzione
e riparazioni degli apparecchi e sistemi in pressione.
Verifiche di 1° (o nuovo) impianto e periodiche: Raccolta
E, specifiche tecniche applicative del DM 21/5/1974, norme integrative
del regolamento approvato con RD 12/5/1927 n° 824.
Sicurezza sul luogo di lavoro:
- D.P.R. 547/55;
- D.P.R. 303/56;
- D. Leg.vo 626/94;
- D. Leg.vo 242/96.
b) Norme tecniche
Tutte le norme tecniche degli Enti normatori nazionali ed europei
(UNI, CEI, CEN, CENELEC) alle quali fanno riferimento le regole
tecniche vigenti.
Controlli.
I controlli si distinguono in due categorie:
1. adempimenti effettuati a cura del datore di lavoro;
2. controlli effettuati dalla vigilanza (Dipartimento di Prevenzione
delle ASL).
A questi controlli di carattere prevalentemente tecnico si associano
i controlli di natura amministrativa che la
Regione esercita sia sulle regole e sulla procedura di accreditamento
(Decreto 14.1.1997) e che la USSL effettua sulla massa delle prestazioni
erogate e sulla corrispondenza fra queste, i documenti di impegnativa
e le terapie (numero complesivo, numero specifico per terapia
come indicato nella presente linea guida).
1) Controlli e adempimenti a cura del datore di lavoro:
Il datore di lavoro deve pedisporre ordinatamente la documentazione
aggiornata circa la gestione "attiva" del rischio affinchè
risulti immediata la condizione di rischio.
Pertanto:
predisposizione copia ordinata delle autorizzazioni; verifica
periodica annuale dello stato di fatto e delle variazioni; le
autorizzazioni costituiscono una "conditio sine equa non";
predisposizione di una revisione annuale del documento di valutazione
dei rischi di cui all'art. 4 del D. Leg.vo 626/94;
la valutazione di cui al punto precedente deve essere completata
dall'elenco delle priorità previste per l'adozione di migliorie
e interventi ai fini preventivi sia sull'impianto che sull'organizzazione
del lavoro;
manuale operativo di impianto;
manuale gestionale di impianto;
manuale emergenze;
manuale informativo per i pazienti;
verifica della attualità e della correttezza delle mansioni
eseguite sulla base della applicazione del manuale operativo e
del manuale gestionale dell'impianto. Dovranno essere riportate
(scritte) nel documento valutativo annuale le conclusioni sia
per quanto concerne la gestione strumentale (impianto) sia per
quanto concerne il personale sia per quanto concerne i pazienti;
verifica della completa funzionalità delle procedure di
emergenza, sulla base del manuale operativo delle emergenze;
verifica e prova periodiche dei sistemi preventivi (in particolare
degli avvisatori ottici e acustici e del sistema antincendio);
Corsi, tirocini, esercitazioni di emergenza;
verifica, conferma o eventuale modifica dei livelli di responsabilità.
Occorre prevedere le responsabilità del datore di lavoro,
del primario preposto, del medico preposto, del direttore tecnico
del cantro iperbarico, del personale tecnico e infermieristico
del centro iperbarico;
registro verifiche periodiche dello stato dell'impianto e dei
sistemi di erogazione utilizzati;
registro (una copia dovrà essere inviata annualmente all'USSL)
contenente la identificazione della camera iperbarica, n°
cicli, n° giorni lavorativi, n° complessivo trattamenti,
n° giorni manutenzione e verifiche.
1) Controlli a cura dell'ente pubblico (dal punto di vista sanitario
e tecnico).
questioni amministrative (regime autorizzativo, valutazioni delle
certificazioni di conformità della strumentazione, del
personale, dell'ambiente, della struttura);
questioni mediche (compatibilità trattamenti, compatibilità
numero trattamenti per patologia, requisiti degli ambulatori,
ecc.);
questioni di sicurezza (gli aspetti concernenti la applicazione
della norma in materia di prevenzione sicurezza sul lavoro).
Limitatamente degli accertamenti incrociati sarà necessario
avviare procedure snelle di comunicazione dei dati e in particolare:
??????
9.0 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI.
1. U.S. AIR FORCE MANUAL: " Hyperbaric Chamber Equipment:
Consolidated equipment list from selected multiplace hyperbaric
facilities" Dept. of the Air Force, 1983.
2. Fire in the Multiplace Hyperbaric Chamber.
B.A. Youn, D. Gordon, C. Moran, and B. Brown. Journal of Hyperbaric
Medicine, vol. 4:2, 1989.
3. Prevenzione degli incendi in camera iperbarica.
De Salvo R., Mazzola T., Minerva Anestesiologica, 56 (7 - 8):591-
9, 1990.
4. La sicurezza del trattamento nelle camere iperbariche.
L. Merola. Minerva Anestesiologica 56 (7 - 8): 601-607, 1990.
5. La sicurezza del monitoraggio e delle apparecchiature nelle
camere iperbariche.
G. Oriani, Meazza, C. Sacchi, e A. Ronzio. Minerva Anestesiologica,
56 (7 - 8): 623 - 627, 1990.
6. NFPA code 53M (National Fire Protection Association), 1990.
7. UHMS - Monoplace Hyperbaric Chamber Safety Guidelines.
Report to the Hyperbaric Chamber Safety Committee of the Undersea
and Hyperbaric Medical Society, 1991.
8. Aspetti normativi e legislativi dei servizi di medicna iperbarica.
R. De Salvo. Minerva Anestesiologica, 58 (10): 799-802, 1992.
9. SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica):
Patologie trattabili con O.T.I. 1993.
10. UHMS - Guidelines for clinical multiplace Hyperbaric Facilities.
Report of the Hyperbaric Chamber Committee of the Undersea and
Hyperbaric Medical Society, 1994.
11. SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione
e Terapia Intensiva):
Raccomandazioni per l'impiego dell'ossigenoterapia iperbarica,
1994.
12. SIMSI (Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica):
Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici per
la terapia iperbarica, 1995.
13. Consensus Conference, Lille, 1994.
14. NFPA code 99 (National Fire Protection Association)
Health Care Facilities chapter 19, Hyperbaric Facilities, 1996.
15. UHMS: Hyperbaric oxygen therapy: a committee report. Undersea
and Hyperbaric Medical Society, 1996.
16. Hyperbaric and hypobaric chamber fires: a 73-years analysis.
P.J. Sheffield and D.A. Desautels, Undersea & Hyperbaric Medicine,
vol. 24 (3): 153-164, 1997.
17. ANSI - ASME: "Safety standard fr pressure vessels for
human occupancy, PVHO", New York: American Society of Mechanical
Engineers, 1997